การดูแลแผลผ่าตัด ทำอย่างไรไม่ให้เป็นแผลเป็นรวมถึงระยะเวลาการหายของแผลผ่าตัด

แผลผ่าตัด เป็นแผลสะอาดที่เกิดจากการทำการผ่าตัดผ่านอวัยวะที่ไม่มีการอักเสบติดเชื้อ ไม่ผ่าตัดผ่านอวัยวะที่เป็นท่อ เช่น ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร และในขณะทำการผ่าตัดไม่มีการทำผิดพลาดเทคนิคปราศจากเชื้อ เช่น การผ่าตัดซ่อมแซมไส้เลื่อน (herniorrhaply) การผ่าตัดต่อมไทรอยด์ (thyroidectomy) การผ่าตัดถุงน้ำดี (cholecystectomy) การผ่าตัดไส้ติ่ง (appendectomy) การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy)

การหายของแผลผ่าตัด
การหายของแผลผ่าตัด เป็นกระบวนการที่ซับซ้อนที่เกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติของร่างกาย ซึ่งจะเริ่มทันทีหลังเกิดบาดแผล และดำเนินคาบเกี่ยวกันไปอย่างต่อเนื่อง โดยใช้ระยะเวลาเป็นปีหรือนานกว่านั้น สามารถสังเกตได้อย่างง่าย คือ แผลจะเริ่มมีผิวหนังใหม่เกิดคลุมที่ผิวแผล และมีเกิดการเชื่อมติดกับเนื้อเยื่อใต้บาดแผล แบ่งได้เป็น 3 ลักษณะ
1. การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (primary or first intention)
เป็นการหายของแผลสะอาดที่ไม่มีการติดเชื้อ พบในบาดแผลขนาดเล็ก อาทิ แผลผ่าตัดขนาดเล็ก โดยการเย็บปิดให้ขอบแผลมาชิดกัน หลังจากนั้น เริ่มมีการซ่อมแซมแผล โดยมีการสร้างเซลล์บุผิวขึ้นคลุมเต็มบาดแผล แผลหายเร็วและเกิดแผลเป็นได้น้อย

2. การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (secondary intention)
เป็นการหายของบาดแผลที่ค่อนข้างลึก มีการสูญเสียและการทำลายของเนื้อเยื่อมาก ขอบแผลกว้างไม่สามารถดึงเข้ามาชิดกันได้ หรือบาดแผลนั้นสกปรกมีการติดเชื้อ จึงต้องเปิดปากแผล รอให้แผลหายเองโดยมีเนื้อเยื่องอกใหม่ และเซลล์บุผิวงอกขึ้นมาปิดแผล เมื่อแผลหายจะเกิดแผลเป็นได้มาก

3. การหายของแผลแบบตติยภูมิ (tertiary intention)
เป็นการหายของแผลที่มีการสร้างเนื้อเยื่องอกใหม่ขึ้นมามากพอสมควร ซึ่งมักเกิดภายหลังมีแผลมาแล้วหลายวัน จนแผลตื้นขึ้นแล้วดึงขอบแผลมาเย็บติดกันหรือปิดด้วยการปลูกถ่ายผิวหนัง ซึ่งจะช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น

กระบวนการหายของแผลผ่าตัด
1. ระยะที่มีการอักเสบ (inflammatory)
ระยะนี้ใช้ระยะเวลา 0 ถึง 4 วัน อาจนานถึง 6 วัน ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นในระยะนี้ จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วหลังเกิดบาดแผล เพื่อช่วยควบคุมการเสียเลือด ช่วยกำจัดเนื้อตาย ป้องกันการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดและเตรียมพร้อมในการสร้างคอลลาเจนต่อไป ดังนี้
1.1 การตอบสนองของหลอดเลือด (vascular response)
การตอบสนองของหลอดเลือด เป็นวิธีการทางธรรมชาติในการห้ามเลือด ซึ่งเกิดขึ้นทันทีเมื่อเกิดบาดแผลโดยส่วนปลายของหลอดเลือดเล็กๆ ที่ฉีกขาด จะมีการหดตัวประมาณ 5 ถึง 10 นาที

สำหรับกลไกการหดตัวของหลอดเลือด ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ส่วนหนึ่งเชื่อว่า เกิดจากมีการหลังซีโรโทนินจากเกล็ดเลือดในขณะที่หลอดเลือดมีการหดตัว เกล็ดเลือดจะหลังทรอมโบพลาสติน (thromboplastin) ซึ่งมีฤทธิ์สลายโปรทรอมบิน (prothombin) ให้เปลี่ยนเป็นทรอมบิน (thrombin) และสลายไฟบริโนเจน (fibrinogen) ให้เปลี่ยนเป็นไฟบริน (fibrin) ไปเกาะในแผล และจับตัวกันเป็นลิ่มเลอดเพื่อควบคุมให้เลือดหยุด
นอกจากนั้น เกล็ดเลือดบริเวณบาดแผลยังหลั่งสารที่เรียกว่า เพลทเล็ท ดีไรวด์ โกรท แฟคเตอร์ (plate-derivd growth factor) ซึ่งช่วยกระตุ้นให้เกิดการสร้างหลอดเลือดใหม่ขึ้น (neovascularization) ต่อมามาสท์เซลล์ (mast cell) ในเนื้อเยื่อที่ได้รับอันตราย และเกร็ดเลือดจะหลั่งฮีสตามีน ซีโรโทนิน และโพรสตาแกลนดินส์ออกมา ทำให้หลอดเลือดเล็กๆ บริเวณแผลผ่าตัดมีการขยายตัว ซึ่งฤทธิ์ของฮีสตามีนที่กระทำต่อหลอดเลือด จะมีเพียงระยะสั้น ๆ ภายในเวลา 1 ชั่วโมง

ผลของการขยายตัวขิงหลอดเลือด ทำให้เพิ่มความสามารถในการซึมผ่านของผนังหลอดเลือด และมีพลาสมาโปรตีน เซลล์เม็ดเลือดขว น้ำ อิเล็คโตรลัยท์ และสารอื่น ๆ ในเลือด เข้ามาคลั่งที่เนื้อเยื่อบริเวณแผลผ่าตัด ปรากฏการณ์นี้เกิดขึ้นมากที่สุดภายในเวลา 72 ชั่วโมงหลังจากมีบาดแผล และพบว่าแผลผ่าตัดในระยะนี้ จะมีอาการอักเสบอย่างชัดเจน คือมีอาการแดง ร้อน บวม และปวด

1.2 การตอบสนองของเซลล์ (cellular response)
การตอบสนองของเซลล์จะเกิดขึ้นภายในเวลา 6 ชั่วโมง หรือ 12 ถึง 16 ชั่วโมงหลังมีแผลผ่าตัด ซึ่ง 1 ใน 2 วันแรกนี้ จะพบเซลล์เม็ดเลือดขาวชนิดโพลีมอร์โฟนิวเคลียร์ (polymorphonuclear) หรือนิวโตรฟิล ปรากฏอย่างมากมายภายในแผล เพื่อทำหน้าที่กำจัดแบคทีเรีย เนื้อเยื่อที่ตายและย่อยไฟบริน ที่อยู่ในบริเวณแผลผ่าตัด การเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวมายังบริเวณแผลผ่าตัด อาศัยกระบวนการไดอะพีดีซีส (diapedesis)

โดยเม็ดเลือดขาวจะบีบตัวเองให้เล็กลง แล้วลอดผ่านรูหลอดเลือดออกมา แต่เนื่องจากนิวโตรฟิลมีอายุสั้นเพียง 2 ถึง 3 วันก็ตาย และมีครึ่งชีวิตในกระแสเลือดเพียง 6 ชั่วโมงเท่านั้น 3 วันต่อมา จึงพบโมโนไซท์หรือแมโครฟาจ (macrophage) ซึ่งถือว่าเป็นไดเรคเตอร์เซลล์ (director cell) ของกระบวนการหายของแผล เพิ่มจำนวนขึ้นอย่างเด่นชัดในวันที่ 5 หลังจากเกิดบาดแผล เพื่อทำหน้าที่กำจัดเนื้อเยื่อที่ตาย และแบคทีเรียทำให้แผลสะอาด พร้อมที่จะให้เซลล์ทำหน้าที่สร้างเนื้อเยื่อ เพื่อซ่อมแซมแผลผ่าตัดได้อย่างมีประสิทธิภาพ ซึ่งตรงกับคำกล่าวที่ว่าแผลที่ไม่มีนิวโตรฟิล จะเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย ในขณะที่ไม่มีโมโนไซท์แผลจะหายช้า ในระยะที่มีการอักเสบนี้ จะพบไฟโบรบลาสท์ได้ภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล แต่ยังไม่มีการสังเคราะห์ใยคอลลาเจน

1.3 การสร้างเซลล์บุผิว (epithelization)
เป็นปรากฏการณ์ที่เซลล์บุผิวที่อยู่ชั้นล่างสุดของหนังกำพร้า เคลื่อนที่จากขอบแผลทั้งสองข้างเข้าหากัน โดยเซลล์บุผิวจะแบ่งตัวและเคลื่อนที่ด้วยอัตราเร็ว 0.2 มิลลิเมตรต่อวัน และปรับเรียงตัวภายใน 2 ถึง 3 ชั่วโมงหลังเกิดบาดแผล ซึ่งทำให้ขนาดของแผลเล็กลง และปิดตามธรรมชาติ การเคลื่อนที่ของเซลล์บุผิวนั้นจะเคลื่อนที่ไปบนเซลล์ที่มีชีวิตอยู่เท่านั้น

ดังนั้น เนื้อตาย ก้อนเลือด หนอง และสะเก็ดแผล จึงมีส่วนขัดขวางกระบวนการเจริญของเซลล์บุผิวด้วย การแบ่งตัวและการเคลื่อนที่ของเซลล์ผิวที่เกิดขึ้นใหม่นี้ จะมีการแปลงสภาพเป็นเซลล์ผิวที่เจริญเต็มที่ ซึ่งเรียกว่า สเทรทัม คอร์เนียม (stratum corneum) โดยเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง จนกระทั่งเซลล์บุผิวทั้งสองด้านมาบรรจบกัน ก็จะหยุดเคลื่อนที่ ซึ่งปรากฏการณ์นี้เรียกว่า contact inhibition แต่ยังมีการแบ่งตัวเพิ่มจำนวนชั้น เพื่อปกคลุมแผลให้หนาขึ้น แผลสะอาดที่เย็บไว้อย่างเหมาะสม จะมีการสร้างเซลล์บุผิวสมบูรณ์ภายใน 24 ชั่วโมง ซึ่งเมื่อผ่านช่วงเวลานี้ไปแล้ว แผลจะติดกันสนิท แม้แต่น้ำก็ไม่สามารถเข้าสู่บาดแผลได้

2. ระยะงอกขยาย (granulation)
ระยะงอกขยายจะเริ่มเกิดขึ้นภายใน 2 ถึง 3 วัน หรือ 4 ถึง 5 วัน หลังเกิดบาดแผล และเกิดติดต่อกันนาน 5 วัน ถึง 4 สัปดาห์ ทั้งนี้ขั้นอยู่กับชนิดของแผล พบว่าแผลผ่าตัดที่ได้รับการเย็บ จะใช้เวลาอย่างน้อย 1 หรือ 2 สัปดาห์ เริ่มโดยแมดโครฟาจและเกล็ดเลือด จะหลั่งสารที่กระตุ้นไฟโบรบลาสท์ให้มีการงอกขยาย และเคลื่อนเข้าสู่ช่องว่างภายในแผล

ซึ่งในระยะนี้จะมีการสร้างและเพิ่มปริมาณของไฟโบรบลาสท์ ซึ่งเป็นเนื้อเย่อเกี่ยวพันมากขึ้น และมีการสร้างหลอดเลือดฝอยเล็ก ๆ จากบริเวณขอบแผลทั้ง 2 ข้าง ทำให้หลอดเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลผ่าตัดมากขึ้น ประมาณวันที่ 4 ถึง 6 ไฟโบรบลาสท์จะเริ่มสังเคราะห์มิวโคโพลีแซคคาไรด์ (mucopolysaccharides) กลัยโคโปรตีน (glycoproteins) และคอลลาเจน เกิดเป็นเนื้อเยื่อที่งอกใหม่ (granulation tissue) ซึ่งการสังเคราะห์คอลลาเจน จะมีลักษณะพิเศษแตกต่างจากการสังเคราะห์โปรตีนอื่นๆ คือ มีการนำเอาอณูของโปรลีน (proline) และไลซีน (lysine) มาราวมเป็นอณูของคอลลาเจน โดยวิธีไฮดรอกซีเลชั่น (hydroxylation) การวัดปริมารของคอลลาเจนนั้น วัดได้จากปริมาณของไฮดรอกซีโปรลีนในบาดแผล การสังเคราะห์คอลลาเจนจะสมบูรณ์ จำเป็นต้องได้รับอาหาร วิตามินซี และออกซิเจนอย่างเพียงพอ

การสังเคราะห์จะเกิดขึ้นสูงสุด ประมาณวันที่ 5 ถึง 7 ภายหลังจากมีบาดแผล และคอลลาเจนใหม่ที่เกิดขึ้น จะมาเชื่อมบริเวณช่องว่างระหว่างแผลผ่าตัด โดยเริ่มจากฐานของแผลผ่าตัดขึ้นมาซึ่งจะช่วยเพิ่มความแข็งแรงให้กับแผล และช่วยให้มีแรงต้านการแยกออกจากกันของขอบแผล (tensile strength) การเกิดแรงต้านการแยกออกจากกันของขอบแผลจะเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ

โดยสัปดาห์ที่ 3 หลังเกิดแผล จะพบเพียงร้อยละ 40 ของผิวหนังปกติ สัปดาห์ที่ 5 พบร้อยละ 60 และสัปดาห์ที่ 8 อาจจะพบมากกว่าร้อยละ 70 เมื่อเนื้อเยื่อที่งอกใหม่เจริญขึ้นเรื่อยๆ จนเต็มบริเวณแผล ไมโอไฟโบรบลาสท์ซึ่งป็นไฟโบรบลาสท์พิเศษ อยู่บริเวณของแผลจะมีการหดตัวสั้นเข้า เป็นแผลที่ทำให้เกิดการดึงรั้งของแผลเข้ามาชิดกัน และเซลล์บุผิวซึ่งเจริญขึ้นเรื่อย ๆ จนประสานกันปิดสนิท จะทำให้เกิดการหายของแผลขึ้น

3. ระยะปรับตัว (maturation)
ระยะนี้ เริ่มประมาณวันที่ 7 หรือวันที่ 24 หลังผ่าตัด และใช้เวลานาน 6 ถึง 12 เดือน หรือ 2 ปี ทั้งนี้ ขึ้นอยู่กับความกว้างของแผล ระยะนี้ประกอบด้วยหลอดเลือดฝอยที่งอกใหม่ลดจำนวนลง ใกล้เคียงกับจำนวนหลอดเลือดฝอยของเนื้อเยื่อปกติ จำนวนไฟโบรบลาสท์ลดลง ใยคอลลาเจนจะมีการสร้างและขยายตัวเพิ่มมากขึ้น รวมทั้งมีการไขว้ของใยคอลลาเจน ทำให้มีผลช่วยเพิ่มแรงดึงของแผล ทำให้แผลมีลักษณะเรียบ และแข็งแรงมากขึ้น บริเวณขอบแผลที่เป็นรอยแผลเป็นนี้ จะเปลี่ยนจากสีชมพูสดเป็นสีขาวซีด นอกจากนั้นความแข็งแรงของรอยแผลเป็นจะไม่เท่ากับเนื้อเยื่อก่อนเกิดแผล และจะมีความแข็งแรงประมาณร้อยละ 80 ของเนื้อเยื่อปกติได้ จะต้องใช้เวลานาน 60 ถึง 180 วัน และจะแข็งแรงเต็มที่ต้องใช้เวลานานเป็นปี

แผลผ่าตัด และการหายของแผลผ่าตัด